IONM病例分享：一例面肌痉挛微血管减压术电生理监测案例总结

      61岁女性，因左侧面肌痉挛需接受面肌痉挛微血管解压术治疗；术前患者面部抽搐四年，听力正常。

      通过微血管解压术，精准识别责任血管，利用垫片隔离神经与血管达到解除责任血管压迫面神经的目的，减少或消除患者术后面部抽搐。

目前MVD术中常用的神经电生理监测技术包括异常肌反应（AMR，又称侧方扩散反应LSR）、脑干听觉诱发电位（BAEP）与自发肌电图（EMG），其中AMR是面肌痉挛MVD术中最具特异性的核心监测指标，BAEP则主要用于保护听神经功能。以下为术中各模块的监测效果。

      术前需确认患者可记录到典型AMR波形；术中全程连续监测，观察AMR的波形变化。多数病例中，责任血管从面神经受压部位彻底移除后，AMR会即刻消失或波幅明显下降（＞50%），提示减压充分；若减压后AMR未消失或消失后复现，需结合Z-L反应（ZLR）进一步判断是否存在遗漏的责任血管或减压不彻底，术者需要重新探查调整。

开硬膜前AMR波形并记录基线

开硬膜后重新测出的波形比开硬膜前增大，重新设置了基线；释放脑脊液后，框上支波形有明显下降

确认责任血管后，下颌缘支波形几乎消失

准备置入垫片

置入垫片后，框上支和下颌缘支侧方扩散明显消失，颧支仍有部分残留但波幅明显下降，且经过主刀医生确认分离责任血管且梳理了周围毛细血管

BAEP可记录到5～7个波峰向上的波形，其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波最为稳定，常用于术中监测，各波形对应脑干听觉通路的特定解剖部位，不仅能反映听觉通路传导功能，还可间接评估脑干整体功能。术中重点观察Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的潜伏期、波幅及波形形态，任何＞10%的潜伏期延长或＞50%的波幅下降，均需积极查找原因；若出现Ⅴ波消失，提示听神经可能受到严重损伤，是术后听力减退的高特异性预警指标。

开硬膜前测出稳定BAEP波形并建立基线

释放脑脊液后

确认责任血管

置入垫片后

缝合过程中

术中全程BAEP的Ⅲ、Ⅴ波无明显变化

主要用于评估面神经运动功能，避免术中面神经运动支损伤，减少术后面瘫发生率，尤其手术操作可能累及面神经运动神经根的情况下

术中确认责任血管过程中对面神经有机械牵拉

术中分离神经和血管过程，面神经有明显牵拉的肌电反应

牵拉时间长，肌肉会出现持续放电

置入垫片过程机械性牵拉引起肌电反应

置入垫片后肌电逐渐静息

手术开始：切皮、开颅骨过程中监测到的EMG信号是静息电位，同时监测到稳定的BAEP波形和用20mA才能引出的AMR波形（常见的面肌痉挛电生理监测中，10mA左右即可引出AMR波形，但该患者所需阈值较高），并建立基线以方便术中经行对比。

术中确认责任血管时：框上支波形明显下降，说明此时责任血管对神经的压迫有所缓解；且面神经受到一定程度的刺激或牵拉导致EMG出现异常放电，提示面神经受到刺激，需术者立即停止相关操作，调整手术路径，避免神经发生不可逆损伤；BAEP在此过程中没有明显变化。

置入垫片：置入垫片过程中，面神经受到刺激，EMG出现异常放电；置入垫片后框上支和下颌缘支波形消失，颧支波形明显下降，说明置入垫片明显改善责任血管对神经的压迫；BAEP依然无明显变化。

手术结束：经过主刀医生确认分离责任血管且梳理了周围毛细血管后，确认没有可继续解压部位，最后对AMR波形和BAEP的监测结果显示，BAEP的BAEP的Ⅲ、Ⅴ波无明显变化，框上支和下颌缘支侧方扩散明显消失，颧支仍有部分残留但波幅明显下降，EMG的异常放电在无刺激情况下逐渐恢复静息电位。

面肌痉挛微血管解压术术中监测对麻醉要求较高，需避免麻醉药物影响神经电生理信号，确保监测结果的准确性，术前需要与麻醉老师沟通避免使用肌松药物防止肌松药物抑制EMG和AMR波形监测，术中平衡麻醉深度与患者镇静需求，避免麻醉过深抑制脑干功能，导致BAEP波形异常。

术中通过对不同时间段不同手术操作过程中的EMG\BARP及AMR波形的监测结果的变化，准确反应出手术操作对神经功能的影响。当手术操作（如牵拉、电凝）刺激面神经时，会出现异常肌电信号（如爆发性电位），提示面神经受到刺激，需术者立即停止相关操作，调整手术路径，避免神经发生不可逆损伤；术中BAEP波形无明显变化表面该手术过程对听觉传导通路没有损伤，同时间接表面并未对脑干功能造成损伤，保证了神经功能的完整性；同时AMR波形在释放脑脊液、确认责任血管、置入垫片后都有随下降且在缝合过程中没有恢复，表示该手术达到了解除责任血管压迫面神经的目的，手术效果大概率良好。

在此同时维持患者血压、心率稳定，避免血压剧烈波动导致脑干及神经供血不足，影响电生理信号；严格控制术中体温，避免低温导致神经传导速度减慢，干扰监测指标；同时避免术中电凝产生的电磁干扰，确保监测仪器正常工作，减少伪影也是检监测过程中不可忽视的部分，以帮助术中排除非手术操作以外的干扰。

面肌痉挛是由于面神经根部出脑干区受微血管压迫，导致神经异常兴奋而引发的单侧面部肌肉阵发性、不自主抽搐，严重影响患者生活质量与社交功能。微血管减压术（MVD）是目前治疗面肌痉挛最根本、最有效的手术方式，其核心是精准识别并解除责任血管对面神经的压迫，同时最大限度保护面神经、听神经及脑干功能。术中神经电生理监测作为一种客观、实时的评估手段，可在麻醉状态下动态反映神经功能状态，相当于手术中的“电子保镖”，既能辅助判断减压效果，又能早期预警神经损伤，显著提高手术安全性与疗效，已成为MVD术中不可或缺的重要组成部分。

在此案例中成功的避免了手术操作对神经功能的损伤的同时，完成了责任血管对神经的解压，为患者术后的康复和生活质量提供了保障。

编辑：周骏杰  |  审核：傅杨阳