IONM病例分享：一例内镜下腰椎间盘切除术术中电生理监测案例总结

     患者基本信息：76岁女性，因腰椎椎管狭窄、腰椎间盘突出需接受内镜下腰椎间盘切除术治疗；术前患者双下肢疼痛乏力，但能行走。

      通过内镜下腰椎间盘切除术，精准摘除髓核、松解神经根，实现微创减压，减轻患者疼痛乏力症状，提高患者生活质量。

内镜下腰椎间盘切除术中常用的神经电生理监测技术包括体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）与自发肌电图（EMG），其中SEP是监测脊髓后索、感觉传导通路完整性；MEP监测脊髓前索、锥体束、运动神经根功能；EMG则主要用于实时监测神经根直接刺激，术中即时报警、规避机械性神经损伤。以下为术中各模块的监测效果。

 监测要点：术前需确认患者下肢是否存在麻木症状，是否有术前肌电检查报告，有肌电报告可作为术中监测参考；术中全程连续监测，观察SEP的波形变化。当波幅下降≥50% 或潜伏期延长≥10%，则表示神经根传导功能受损，需紧急减压；实时预警运动通路损伤，防止术后下肢无力、瘫痪、运动功能障碍。

术前基线

术中镜下探查过程中右侧体感下降

术中髓核摘除过程右侧体感有下降

缝合过程右侧提高有恢复趋势

监测要点：术前需确认患者下肢是否存在乏力症状，肌力等级；因运动诱发电位刺激会引起患者体动，术中刺激必须提示术者停下操作，术中SEP的波形下降≥30% 或潜伏期延长≥10%，需要监测MEP，结合MEP波形判断患者神经系统是否有损伤，同时术中如有拍片时也可监测MEP，如MEP波形波幅消失或骤降则表示运动通路急性损伤，需终止危险操作；MEP目的为实时预警运动通路损伤，防止术后下肢无力、瘫痪、运动功能障碍。

术前基线（肌松未完全代谢）

术中镜下探查过程中拍片时监测运动诱发

（肌松已代谢）

术后缝合过程

运动诱发电位较术中镜下探察时未有较大变化

 监测目的：主要用于实时监测神经根直接刺激，术中即时报警、规避机械性神经损伤，术中出现爆发性/持续性肌电活动则表示神经根受机械刺激（触碰、牵拉、压迫），需立即暂停操作、调整器械位置。

术前EMG信号

术中探查过程EMG有爆发肌电

摘除髓核过程EMG爆发肌电

      穿刺，置入内镜过程监测到的EMG信号为静息电位，同时监测到稳定的SEP波形，但因为该过时间短程短肌松未完全代谢，所以测出MEP波形波幅不高，同时建立基线以便术中对比。

1) 镜下探查：识别上关节突、黄韧带、神经根、硬膜囊、突出髓核，盘内减压，牵出突入椎管髓核过程中右侧SEP波幅下降10%-20%，MEP因肌松代谢测出较术前更高波幅，EMG在牵拉髓核过程中左胫前肌有明显爆发肌电。

2) 神经根减压与髓核摘除过程中，SEP左侧无较大变化，右侧有恢复趋势，EMG在髓核摘除过程中左侧腓肠肌、胫前肌有明显爆发肌电。

3)手术结束：彻底冲洗术野，确认无活动性出血、神经根完全松解，重新监测MEP和SEP，MEP较镜下探查时无较大变化，SEP左侧波形无变化，右侧波形较术中有所恢复。

内镜下腰椎间盘切除术术中监测对麻醉要求较高，需避免麻醉药物影响神经电生理信号，确保监测结果的准确性，术前需要与麻醉老师沟通避免使用肌松药物防止肌松药物抑制EMG和MEP波形监测，SEP 易受吸入麻药抑制；优先全凭静脉麻醉，维持平稳浅中度麻醉。因为这类手术术前开台时间短，所以术前诱导要控制肌松用量，这类手术最好能要求麻醉老师把诱导肌松控制在足够插管需求，方便我们术前尽快测出MEP波形。

术中通过对不同时间段不同手术操作过程中的EMG\SEP及MEP波形的监测结果的变化，准确反应出手术操作对神经功能的影响。当手术操作（如牵拉、电凝）直接刺激神经根时，EMG出现异常肌电信号（如爆发性电位），需术者立即停止相关操作，调整手术路径，避免神经发生不可逆损伤；术中SEP波形左侧无下降，右侧术中探查过程中有下降，但不超过20%，后续直至缝合过程有恢复趋势，且最终右侧SEP只比术前下降8.7%，同时MEP波形无下降，潜伏期没有延后，说明患者的感觉、运动传导通路大概率未受到损伤，表示该手术达到了精准摘除髓核、松解神经根，实现微创减压，减轻患者疼痛乏力症状，提高患者生活质量的目的，手术效果大概率良好。

在此同时维持患者血压、心率稳定，避免血压剧烈波动导致脑干及神经供血不足，影响电生理信号；严格控制术中体温，避免低温导致神经传导速度减慢，干扰监测指标；同时避免术中电凝产生的电磁干扰，确保监测仪器正常工作，减少伪影也是检监测过程中不可忽视的部分，以帮助术中排除非手术操作以外的干扰。

内镜腰椎手术空间狭小、神经根紧贴操作区域，全麻下患者无自主疼痛反馈，联合 SEP+MEP + 自发 EMG全程监护，实时预警神经根、脊髓损伤，降低术后麻木、无力、瘫痪等并发症，提升微创手术安全性。以EMG 即时预警为核心，适配内镜近距离神经操作；SEP+MEP 联合，兼顾感觉 + 运动全维度保护。

编辑：周骏杰  |  审核：傅杨阳